Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 9, 2011 год

Татарников М.А.
Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.
______________
* Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 .* Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.
______________
* В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94 .

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
______________
* В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняется показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль
Основными целями* вневедомственного контроля КМП являются:
______________
* Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

Защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;

- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;

- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

- повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;

- содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № —-

В период с « 26 » января 2015 года по « 10 » марта 2015 года, на основании постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ——- (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований» 26 декабря 2014 года)

эксперты Центра медико-криминалистических исследований:

– Фокина Екатерина Валерьевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по первую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2000 года;

– Татаринцев Алексей Викторович – врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2011 года; врач-хирург, имеющий образование по специальности – «хирургия», сертификат специалиста по специальности – «хирургия», стаж профессиональной деятельности по специальности («хирургия») с 2006 года;

изучили и проанализировали оригиналы представленных медицинских документов, и материалов уголовного дела для ответов на вопросы входящих в их компетенцию, в отношении

гр. ————-, 12.12.1949 года рождения

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

___________________Татаринцев А.В.

Вопросы поставленные перед экспертами:

1. Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?

2. Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «——————-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?

3. Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?

4. Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?

5. Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?

6. Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?

7. Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?

8. Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———»?

9. Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?

10. Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

1. материалы уголовного дела №—————- в 1т.;

2. медицинская карта стационарного больного №——— на имя М———-а В.А. на

24л.;

3. медицинская карта амбулаторного больного №38———- на имя М———-а В.А. на

170л.

Материалы, представленные на исследование, доставлены в Центр медико-криминалистических исследований в упакованном виде почтой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ————————года , известно следующее: «…В производстве ———————- СУ СК России но Брянской области находится уголовное дело №—————— по факту причинения смерти по неосторожности М———-у В.А. вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. В ходе предварительного следствия установлено, что 19 января 2013 года около 13 часов 40 минут М———- В.А. в экстренном порядке в состоянии средней тяжести с диагнозом: закрытая травма груди, перелом 7-11 ребер слева, поступил в отделение торакальной хирургии ГЛУЗ «———-», где проходил лечение по 27 января 2013 года. При лечении М———-а В.А. в торакальном отделении больницы ему не были диагностированы гнойно-фибринозная плевропневмония, гнойно-фибринозный перикардит с вовлечением миокарда (пахиперикардит), что свидетельствует о проведении лечебных мероприятий без должной интенсивности и не в полном объеме. В следствие допущенных недостатков в лечении, 27 января 2013 года в 19 часов 30 минут М———- В.А. скончался от полиорганной недостаточности, следствием которой явилось осложнение течения закрытой тупой травмы груди в посттравматическом периоде гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно- гнойной пневмонией, левосторонним фибринозно-гнойным плевритом, фибринозно- гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда). Согласно заключения эксперта №1—8 от 12.02.2013г. у трупа М———-а В.А. обнаружена закрытая тупая травма груди, течение которой в посттравматическом периоде у М———-а В.А. осложнилось гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно-гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда), что привело к полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

– Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

– Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007 года «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 194н от 24.04.2008 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета». В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, В.О.Плаксин, И.А.Гедыгушев, С.А.Корсаков, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов. Новосибирск. Издательство «Наука». 2000 г. 214 с.

– «Диагностикум причин смерти при механических повреждениях». Том 7: Причины смерти при механических повреждениях. В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов, Н.В.Бастуев. Новосибирск. Издательство «Наука». 2003 г. 131 с.

– «Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами». А.А.Муханов. Тернополь, областная типография. 1974.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Издание третье, переработанное и дополненное. А.А.Матышев. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998. 544 с.

– «Судебно-медицинская экспертиза». Книга практического врача. Л.Е.Кузнецов. Издательство «ИНГА». Смоленск. Москва. 2002. 640 с.

Исследование представленных материалов дела и медицинских документов

1. Из материалов уголовного дела №36839 в 1т., от 16.12.2014 г., на имя М———-а В.А., 12.12.1949 г.р. известно следующее:

————————————————————————————————————

Лист дела 53: «…18.01.2013 г. Карта вызова станции скорой медицинской помощи —————-. Вызов принят 20ч.54 мин. выезд 21ч.28 мин., прибытие к больному 21ч. 35 мин. время окончания вызова 22ч.27 мин….диагноз: ————————————————————————————————————————————— (травмы)…».

2. Из медицинской карга стационарного больного №1369 на имя М———-а В.А. на 24л., известно: «…направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА в первые 6 часов после начала —————————————————————— жесткое. ЧДД 26…История № 151241. Отделение торокальн.хир. Лист интенсивной терапии:

——————————————————————————————————————

—————————————

3. Из медицинской карта амбулаторного больного №—————————— на имя М———-а В.А. на 170л. следует: «…11.10.83 г. перелом 1-2 пальцев левой стопы. 19.12.2000 г. острый артрит плюсневых фаланг. ————————————————————————————————————————————————————————

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

__________________ Татаринцев А.В.

ВЫВОДЫ:

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам , и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1: «Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?»:

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-» 19.01.2013 г., у него было диагностировано заболевание: Диагноз: Перелом VII — VIII — IX ребер слева. Субплевральная гематома? Фиброторакс?, что подтверждается имеющимися данными в дневниковых записях 13ч.45 мин. и 21ч.00мин. и описанием рентгенографии грудной клетки, от 19.01.2013 г. (в распоряжение экспертов снимок предоставлен не был).

22. 01.2013 г. гр. М———-у В.А. был выставлен следующий диагноз: Перелом VII-VIII-IX- X — XI ребер слева. 2-х сторонний отек легких. 2-х сторонний ограниченный гидроторакс. 2-х сторонняя пневмония. Отек головного мозга. Множественные 2-х сторонние консолидированные переломы ребер, грудины, левого плеча. Металоостеосинтез левого плеча. Контрактура левого плечевого и локтевого суставов. Энцефалопатия смешанного генеза. Алкогольный делирий. Хронический гепатит. Гепатомегалия. Спленомегалия. Хронический холецистит (по данным медицинских документов).

По данным имеющимся в представленной на исследование медицинской карты амбулаторного больного №38454 на имя М———-а В.А. у него имелись следующие хронические заболевания: ДГПЖ (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ), хронический простатит. От 22.08.07 г.-12.09.07 г. Остеомиелит правой стопы. Абсцесс стопы. От 28.01.08 г. Посттравматический артроз лучезапястного сустава. От 25.01.10 г. ДН1 (дыхательная недостаточность 1 степени ). ИБС (ишемическая болезнь сердца ). Атерокардиосклероз. ХСН 1 (Хроническая сердечная недостаточность 1 степени ). 27.01.10 г. диагноз: ИБС. Атерокардиосклероз. Пароксизмальная тахикардия. Аденома простаты 1 ст. 2.02.11 г. Гидронефроз справа (по УЗИ). 21.06.12 г. Папилломатозный невус кожи пр. щеки.

Примечание экспертов :

При поступлении гр. М———-а В.А. 19.01.13 г. в ГБУЗ «———-», не отмечено каким врачом проводился осмотр в 13.ч 45мин. в приемном покое. Так же диагноз «алкогольный делирий» не нашел подтверждения в представленной на исследование медицинской документации (нет осмотра или консультации врача нарколога, а также в дневниках наблюдений отсутствует присущая данному диагнозу клиническая картина, симптоматика данного заболевания).

В медицинской карте стационарного больного №1369 не имеется записей наблюдений, а также лабораторных и диагностических исследований от 20.01.2013 г.

Ответ на вопрос 2,10 : «Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «———-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?», «Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?»

В соответствии с Приказом «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 года N 898н
п.11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами — торакальными хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», его состояние оценивалось как средней степени тяжести, что подтверждается данными объективного осмотра (… слегка заторможен, АД 80/55 мм.рт.ст., дыхание в легких ослабленное). В описании рентгенограммы грудной клетки от 19.01.2013 г. указано: «гомогенная, четко ограниченная тень в окололопаточной области слева…». Врач принимает решение о ведении больного консервативно и назначает: «стол 15; обследование (не уточняется какое);

20.01.2013 г. в медицинской карте отсутствуют дневниковые записи наблюдения пациента, а также нет назначений и результатов лабораторных исследований (крови, мочи и т.п.).

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки:

— несоответствие записей о температуре тела на титульном листе (при поступлении) и в профильном отделении с разницей во времени в 5 минут. Отсутствие записей в дневниках наблюдений о систематическом контроле температуры тела.

— не проведена сравнительная оценка звукового восприятия при перкуссии;

— при аускультации было отмечено лишь ослабленное дыхание в легких и не указано: над какими участками легких или грудной клетки, какова распространенность патологического процесса.

— отсутствует обоснование диагноза по результатам проведенного обследования и лечения. Некоторые патологии, указанные в диагнозе (хронический холецистит, энцефалопатия) не обоснованы ни консультациями соответствующих профильных специалистов, ни анализами, отсутствуют назначения с их обоснованием в дневниках наблюдений

— отсутствует консультация терапевта при поступлении.

— несоответствие данных инструментальных методов исследования и состояния, описанного в дневниках наблюдения (например, при наличии 1,5 л жидкости в дневниках отмечается ослабление дыхания в нижних отделах).

— не подтверждение данных от 19.01.2013. Наличие признаков отека легких (без последующей консультации профильного специалиста).

— несвоевременная консультация реаниматолога.

— необоснованное назначение антибактериальной терапии, преднизолона исходя из предполагаемого при поступлении диагноза.

— назначение седативных (реланиум) препаратов без назначения соответствующим профильным специалистом и без выяснения причин изменения поведения (уровня сознания).

— при подозрении на алкогольный делирий нет соответствующего анализа крови и консультации психиатра и нарколога.

— при прогрессивном ухудшении состояния больного в отделении реаниматологии, не проводилась коррекция терапии.

Врачами не выполнены УЗИ ОГК и/или пункция плевральных полостей для верификации диагноза (плеврит/гидроторакс?).

Проигнорированы данные компьютерной томографии (наличие в обеих плевральных полостях около 1,5 л жидкости в каждой (1 см по данным КТ соответствует около 500 мл жидкости)), наличие жидкости в ложе и вокруг желчного пузыря (в сочетании с данными клинического анализа крови может быть признаком деструктивного поражения желчного пузыря), признаков интерстициального отека легких.

Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

Тактика лечения в ГБУЗ «———-» неправильная в принципиальных решениях, что повлекло неполный объем диагностических исследований, установление неправильного диагноза.

Ответ на вопрос 3: «Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?».

При нахождении гр. М———-а В.А. на стационарном лечении в «ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки проведения лечебно-диагностического процесса:

По данным медицинской карты №—— резкое ухудшение состояния гр. М———-а В.А. отмечается с 9ч.00 мин 22.01.2013 г. Отрицательная динамика выражается после введения пациенту раствора «реланиума» в значительном учащении частоты дыхания до 20 дыхательных движений в мин., учащение частоты сердечных сокращений до 88 уд/мин. (по сравнению с предыдущими днями — ЧДД=18мин, (ЧСС не измерялся)), что говорит о нарушениях в системе дыхания и кровообращения. Следует также отметить, что отсутствие наблюдений 20.01.13 г. не позволяет в динамике проанализировать ситуацию и причины ухудшения состояния гр. М———-а В.А. При осмотре зав. отделением 21.01.13 г. в 13ч.30 мин. не указаны объективные причины введения М———-у В.А. препарата. В противопоказаниях к применению данного препарата указано: «Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия…», у гр. М———-а В.А. была стойкая артериальная гипотензия, а так же опасность прогрессирования дыхательной недостаточности (множественные переломы ребер), следовательно применение препарата «реланиум» было ему противопоказано.

Увеличение частоты дыхания и частоты пульса свидетельствует о выраженном кислородном голодании.

Согласно записям назначений в этот момент дежурный персонал никаких действий не предпринимал. Нет записей лечащего врача о том, что наступило резкое ухудшение в состоянии здоровья (последний осмотр наблюдение врачом был проведен в 9ч.00мин. 22.01.13г. далее до 17ч.15 мин. нет наблюдения, хотя уже в 9.00. состояние пациента оценивается как тяжелое, никаких отметок о том, что дыхание компенсировано так же нет). Следовательно, больному М———-у В.А. при резком ухудшении состояния не оказывалась необходимая лечебно-диагностическая помощь, в том числе и согласно приказу №363 от 26 ноября 2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови » МЗ РФ.

При развитии у больного дыхательной недостаточности, отсутствуют записи, а также отсутствуют назначения врача для купирования этого состояния и выяснения его причины (нет информации и записей врача о необходимости ингаляции кислорода, проведения консультаций врачей-специалистов, данных мониторинга газов крови, показателей spО2). Можно сделать вывод, что наблюдения за больным М———-ым В.А. со стороны врачебного персонала отделения, фактически, не было.

— Недооценка сравнительных данных лучевых методов исследования: 19.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Осумкованный плеврит. Переломы 7-10 ребер. 22.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: переломы ребер слева. Осумкованный гидроторакс. 22.01.2013. КТ исследование ОГК. Заключение: множественные свежие переломы ребер слева. Двусторонний ограниченный гидроторакс. КТ-признаки интерстициального отека. 25.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: шоковое легкое.

— Недооценка данных лабораторного исследования крови (несоответствие данных анализов описанной клинической картине и диагнозу). Клинический анализ крови:

	19.01.13	22.01.13 13:36	22.01.13 22:27	24.01.13	26.01.13 06:59	26.01.13 19:09
WBC	12,6			11,2		25,9	10^9 /л
RBC	3,90	2,95	2,97	2,94	2,95	3,04	10 ^12 /л
HGB							г/л
HCT	35,6	23,2	26,9	26,7	26,4	27,6
PLT							10^9 /л

Стойкое повышение лейкоцитов может говорить о наличии постоянного не санированного источника инфекции. Нет диагностического поиска для выявления причин снижения уровня тромбоцитов, при относительно стабильных других показателях.

— Игнорирование стойкой артериальной гипотензии.

— Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

— Несвоевременное назначение консультации нейрохирурга. Неправильно оформленная запись консультации. Назначение КТ-исследования без описания статуса.

Учитывая вышеописанное можно сделать следующий вывод: При изучении медицинских документов на имя М———-а В.А. выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

1. Неполноценное обследование больного.

2. Недостатки в организации лечебного процесса.

3. Дефект диагностики (не распознано основное заболевание, поздняя диагностика основного заболевания).

Ответ на вопрос 4,6: «Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?». Ответ на вопрос: «Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?»

Ответ на вопрос каким именно врачом допущены указанные нарушения, выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. Решение данного вопроса является задачей следственных органов.

По данным анализов крови отрицательная динамика наблюдается с 22.01.13 г. нарастает лейкоцитоз: лейкоциты-8,2х 10 9 , 24.01.13 г. -11,2 х10 9 , 26.01.13 г. – 25,9 х 10 9 снижены показатели эритроцитов, гематокрита.

Отрицательная динамика биохимических показателей крови, с 21.01.13 г.: по имеющемуся анализу видны высокие показатели глюкозы, непрямого билирубина, общего билирубина, снижение показателей креатинина. AJIT , АСТ, мочевины, билирубина; коагулограммы: АЧТВ, фибриногена, этанолового теста; нарастание концентрации мочи снижение диуреза, отрицательный баланс жидкости . То есть, фиксируются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

22.01.13 г. в 20ч.00 мин. за 1 час до критического падения АД до 80/55 мм.рт.ст. врач отмечает: «Состояние средней степени тяжести. Общая слабость, сухость во рту, пульс=94уд/мин, ЧДД 28 в мин…». Таким образом, по объективным данным развилась клиника полиорганной недостаточности вследствие ДВС-синдрома на фоне анемии.

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод: объем медицинской помощи не соответствовал тяжести состояния гр. М———-а В.А. при развитии у него угрожающей ситуации 21 января 20013 г.

Ответ на вопрос 5: « Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?»

Предотвращение возможности наступления нежелательных последствий для пациента комиссия экспертов усматривает в своевременности, безупречности диагностических мероприятий, интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в высоком потенциале компенсаторно-восстановительных возможностей организма самого пациента.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не соответствовали тяжести состояния и установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно и не в полном объеме.

Ответ на вопрос 7: «Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?»

Между лечебными мероприятиями, которые были проведены гр. М———-у В.А. в условиях стационара, реанимационном отделении и наступлением смертельного исхода имеется прямая причинно — следственная связь, в связи с тем, что факторами развившегося тяжелого состояния у гр. М———-а В.А.. могли послужить:

1. Ослабление защитных свойств организма.

2. Существующий очаг инфекции.

3. Не соответствующая тяжести состояния больного инфузионная и антибактериальная терапия, проводимая с начала его поступления в стационар 19.01.2013 г.

Ответ на вопрос 8: «Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———-»?»

Быстрое развитие состояний, угрожающих жизни пострадавшего, требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а затем — срочного принятия правильного тактического решения.

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение, подробно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Именно это исследование позволяет вовремя определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однако иногда для уточнения диагноза возникает необходимость в применении дополнительных методов исследования. ЭКГ, бронхоскопию, пункцию плевральной полости, в т.ч. с ее дренированием — при пневмо — и / или гемотораксе.

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдромов физикальными методами. При явных признаках компрессии легкого дренируют плевральную полость. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов . Визуально осматривают выделяющуюся мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Проводится УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемоперикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при наличии неврологического дефицита назначает КТ черепа, КТ грудной и брюшной полостей и т.п.

Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография).

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторные исследования ориентированы на диагностику активности миокардита и в ряде случаев помогают установить его природу.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не в полном объеме соответствовали установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно, не в полном объеме.

Ответ на вопрос 9: «Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?»

Успешное лечение больного гр. М———-а В.А. зависело от своевременной и адекватной санации очага, предотвращения дальнейшей генерализации инфекции и комплексной интенсивной поддержки функций внутренних органов.

Важнейшую роль играет правильно и своевременно выставленный диагноз, своевременное проведение адекватной антимикробной терапии, правильно проведенных диагностических и лечебных мероприятий: чем тяжелее состояние больного, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии, чем раньше начато лечение, тем более вероятен благоприятный исход заболевания.

В данном конкретном случае, шанс на благоприятный исход заболевания у М———-а В.А., был возможен, при более раннем оказании ему адекватной, патогенетически правильной медицинской помощи, диагностических и лечебных мероприятий.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

Татаринцев А.В.

20. В соответствии с частью 6 статьи 40Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIIIнастоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) исключен. - ПриказФФОМС от 16.08.2011 N 144;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартоммедицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VIIнастоящего Порядка, и составляет не менее:

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VIIнастоящего Порядка).

36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии сзаконодательствомРоссийской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5,6к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Приложение к приказу

ГБУЗ АО «Мазановская больница»

от «07.04.2014 № 141

ПЛАН

мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи

в ГБУЗ АО «Мазановская больница»

на 2014 г.

№	Наименование мероприятий	Ответственный	Срок исполнения
1. Экспертиза качества медицинской помощи
1.1	Обеспечить работу по контролю качества медицинской помощи в ГБУЗ АО «Мазановской больница»	Зам.гл.врача	Ежемесячно
1.2	Контролировать уровень УКЛ специалистов по предоставленным отчетам	Зам.гл.врача	Ежемесячно
1.3	Проводить анализ клинико – экспертных ошибок по внутриведомственному, вневедомственному контролю, докладывать на врачебных конференциях, Медицинских советах; по результатам анализа разрабатывать мероприятия по их устранению	Зам.гл.врача	Ежеквартально
1.4	Проводить оценку ЭВН в случаях:

– повторных случаях длительно и часто болеющих

– с превышением либо занижением сроков ВН

– сложных клинико – экспертных случаях

– случаев повторной госпитализацииЗам.гл.врачаПостоянно1.5Проводить экспертную оценку качества лечения больных в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаЕжеквартально1.6Улучшить показатели по поликлинике УКЛ до 0,91Зам.гл.врачаЕжемесячно2. Экспертиза временной нетрудоспособности 2.1Совместно с заведующими отделениями, осуществлять постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно – диагностического процессаЗам.гл.врачаПостоянно2.2Сложные и конфликтные в экспертном отношении случаи разбирать на комиссии ВК с привлечением необходимых специалистов с решением вопросов дальнейшего лечения, трудоспособности, продления листка нетрудоспособности, в пределах установленных сроковЗам.гл.врачаПостоянно2.3Проводить персональный учет выдачи листков нетрудоспособности каждым врачом, анализ выдачи листков нетрудоспособности на 100 принятых работающихЗам.гл.врачаЕжеквартально2.4Проводить личный выборочный осмотр больных в день выдачи, продления листков нетрудоспособности лечащими врачамиЗам.гл.врачаПостоянно2.5Проводить выборочный контроль лечебно – диагностического процесса, обоснованность выдачи, продления листков нетрудоспособности у часто и длительно болеющих на терапевтических участкахЗам.гл.врачаМай, сентябрь, декабрь2.6Врачебной комиссии контролировать обоснованность продления листков нетрудоспособности свыше 15 дней временной нетрудоспособностиВКПостоянно2.7Проверять соблюдение ЭВН в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаОдин раз в квартал2.8Проводить ВК на дому с целью осуществления контроля за соблюдением больными режима на дому, качеством обследования, лечения у врачей узких специальностейЗам.гл.врача

Согласно графика

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности 3.1Провести анализ заболеваемости по Ф.-16 ВН по листам нетрудоспособности, выданными врачами поликлиники за 2013 г. проанализировать причины ВУТ и разработать мероприятия по ее снижениюЗам.гл.врачаЯнварь3.2.Проводить анализ заболеваний с ВУТ по Ф.-16 ВН, в том числе мед. работниковЗам.гл.врачаЕжеквартально3.3Постоянно проводить анализ клинико-экспертных ошибок в том числе по ЭВН и результаты анализа докладывать на врачебных конференцияхЗам.гл.врачаСогласно плана3.4Проводить анализ причин не закрытых, не востребованных листков нетрудоспособности.Зам.гл.врача по поликлинической работеЕжемесячно3.5Снизить заболеваемость с ВУТ среди мед. работников по ГБУЗ АО «Мазановская больница» на 5 % по числу календарных днейЗам.гл.врачаВ течение года4. Работа по профилактике инвалидности 4.1Провести анализ первичного выхода на инвалидность за 2013 г. и разработать план мероприятий по снижению первичного выхода на инвалидность на 2014 г.Зам.гл.врачаЯнварь4.2Провести анализ показателей реабилитации повторно освидетельствованныхЗам.гл.врачаЕжеквартально4.3Обеспечить 100 % охват диспансерным наблюдением лиц трудоспособного возраста, впервые получивших группу инвалидности, часто и длительно болеющим, контролировать их трудоустройство по рекомендации ВК, БМСЭЗам.гл.врачаПостоянно4.4Заслушивать на планерных совещаниях анализ ошибок при направлении в БМСЭЗам.гл.врачаЕжеквартально4.5Снизить показатели первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста на 10 % в течение года5. Работа с предложениями, заявлениями и жалобами граждан по вопросам

клинико – экспертной работы 5.1Анализировать жалобы пациентов по вопросам качества оказания мед. помощи и ЭВН, выявлять причины, разрабатывать мероприятия по устранению выявленных недостатковЗам.гл.врачаПостоянно5.2Провести анкетирование по анализу качества оказания мед. помощи граждан, обратившихся за мед. помощью в ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врачаиюль 2014 г.

декабрь 2014г.5.3Осуществлять взаимодействие со страховыми мед. компаниями и территориальным ФСС, рассматривать претензии, искиЗам.гл.врачаПостоянно5.4Внедрение и совершенствование информатизации в подразделениях ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врача

Зав. отделениямиПостоянно

Зам. главного врача А.П.Буранко

11. Внутренняя экспертиза проводится службой внутреннего контроля (аудита), создаваемой в каждой медицинской организации.

12. Службой внутреннего контроля (аудита) проводится анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности медицинской организации, выявление фактов нарушения порядка оказания медицинской помощи и стандартов в области здравоохранения, а также рассмотрение в срок, не превышающий пяти дней, обращений пациентов, находящихся на лечении. По результатам проводимого внутреннего аудита служба внутреннего контроля (аудита) вносит руководителю медицинской организации предложения по устранению выявленных причин и условий снижения качества оказываемых медицинских услуг.

13. Внутренняя экспертиза осуществляется с соблюдением принципов проведения экспертизы качества медицинских услуг, установленных настоящими Правилами.

14. Внутренняя экспертиза состоит из многоуровнего характера: самоконтроль, контроль на уровне руководителей подразделений, контроль, осуществляемый службой внутреннего контроля (аудита).

Внутреннюю экспертизу на уровне самоконтроля осуществляет врач отделения, медицинская сестра отделения.

На уровне отделения внутреннюю экспертизу осуществляет заведующий отделением и старшая медицинская сестра.

На уровне медицинской организации внутреннюю экспертизу осуществляет служба внутреннего контроля (аудита), которая определяет структурный подход к обеспечению качества помощи в целом в медицинской организации.

15. Внутренняя экспертиза проводится путем оценки качества медицинской помощи ретроспективно и на момент получения пациентами медицинской помощи.

16. При проведении внутренней экспертизы в медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, анализируются все случаи:

летальных исходов;

фактов возникновения внутрибольничных инфекций;

осложнений, в том числе послеоперационных;

повторной госпитализации по одному и тому же заболеванию в течение одного месяца вследствие некачественного предыдущего лечения;

расхождений диагнозов.

17. При проведении внутренней экспертизы в организации, оказывающей амбулаторнополиклиническую помощь, анализируются все случаи:

материнской смертности;

смерти на дому детей от 0 до 5 лет включительно;

смерти на дому лиц трудоспособного возраста от заболеваний;

осложнений беременности;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

наблюдений за гражданами после выписки из стационара;

запущенных форм онкологических заболеваний и туберкулеза;

удлинения или укорочения сроков лечения;

расхождений диагнозов.

18. При проведении внутренней экспертизы в организациях здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере службы крови, экспертизе подлежат медицинские карты всех доноров, сдавших кровь на платной и бесплатной основе.

19. При проведении внутренней экспертизы в целом по организации скорой медицинской помощи внутренней экспертизе подлежат все случаи:

повторных вызовов по тому же заболеванию в течение суток;

летальности при вызовах: смерть до прибытия бригады, смерть в присутствии бригады;

расхождения диагнозов бригады скорой помощи и стационара в случае госпитализации больных.

20. Все случаи оказания медицинской помощи имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми внутренней экспертизе, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий отделением стационара проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя по вопросам лечебной работы 5% законченных случаев в течение каждого квартала.

В течение месяца заведующий отделением амбулаторно-поликлинической организации проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, эксперты внутрибольничного контроля не менее 30 экспертиз в квартал.

21. В ходе проведения внутренней экспертизы на всех ее уровнях:

1) оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

2) выявляются отклонения и их причины;

22. По итогам проведенной оценки деятельности конкретного врача, структурного подразделения и по субъекту здравоохранения для анализа и принятия управленческих решений определяется:

1) общее количество выявленных отклонений, их структура, возможные причины и пути их устранения;

2) количество выявленных отклонений, повлекших ухудшение состояния здоровья;

3) количество выявленных отклонений, приведших к увеличению затрат на оказание медицинской помощи.

23. Результаты внутренней экспертизы используются и сопоставляются с результатами внешней экспертизы, на основании чего делаются выводы о качестве и объективности работы службы внутреннего контроля (аудита).

24. Результаты внутренней экспертизы, в том числе их сопоставление с результатами внешней экспертизы, выносятся и разбираются на заседаниях внутрибольничных комиссий, на врачебных конференциях с последующим принятием организационных выводов, с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу.

25. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи функционирует непрерывно и обеспечивает оперативное получение необходимой для управления информации.

26. Самооценка качества работы средних медицинских работников осуществляется с целью совершенствования организации и оказания современных видов сестринской помощи пациентам и внедрения стандартов медицинской помощи в деятельность средних медицинских работников.

27. Проведение внутренней экспертизы включает в себя оценку по следующим разделам деятельности:

1) организация рабочего места медицинской сестры, ведение медицинской документации;

2) выполнение требований нормативных правовых актов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

3) организация работы по соблюдению условий хранения лекарственных средств в отделении;

4) знание и выполнение требований охраны труда и противопожарной безопасности;

5) оценка состояния медицинского оборудования, готовность его к работе;

6) знание и выполнение основных принципов этики и деонтологии;

7) выполнение должностных обязанностей.

28. Главная медицинская сестра учреждения оценивает работу медицинских сестер отделений. Данная оценка включает в себя:

1) оценку качества работы старших медицинских сестер;

2) выборочную оценку работы средних медицинских работников.

Для оценки качества работы каждой старшей медицинской сестры каждого отделения в месяц должно проводиться не менее 1 экспертизы.

29. Проведение одной экспертизы включает в себя оценку качества работы старшей медицинской сестры по 4 показателям:

1) организация работы по кадровому планированию, рациональной расстановке и использованию средних и младших медицинских работников;

2) организационные мероприятия по повышению квалификации, переподготовке, оценке квалификации средних медицинских работников;

3) осуществление контроля за противоэпидемическими мероприятиями в отделении;

4) организация лечебного процесса.

30. Выборочная экспертиза работы средних медицинских работников отделений проводится для оценки работы старшей медицинской сестры отделения по экспертизе качества работы медицинского персонала отделения.

31. Главная медицинская сестра проводит анализ полученных данных по оценке качества работы средних медицинских работников отделений и качества работы старших медицинских сестер.

32. Полученные данные и заключение докладываются руководителю медицинской организации и (или) его заместителю, курирующему службу внутреннего контроля (аудита), 1 раз в месяц для анализа и разработки организационных и управленческих решений.