Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.

Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства.

Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям» . Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.

Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция» , фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут.

Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов, является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа.

Отрицательной стороной, по мнению профессора И. В. Силуяновой, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие» .

Именно по этому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» , основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.

Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.

В чем суть противоположного подхода, т. е. принципа «презумпции несогласия» , который называют также «модель согласия» ?

Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше. В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти

В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия» ; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе.

К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему.

Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели» . В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.

Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его

Положительной стороной «презумпции несогласия» является то, что при данной модели: максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины; поддерживается уверенность человека в достойное отношение к его телу после смерти. врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных действий.

Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики? С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия» , так как согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.

Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации. Последний тезис может быть подтвержден данными New et al. . King"s Institute. 1994 г. , отраженными в таблице:

Страна Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год) Число погибших в ДТП (на 1 млн. населени я, в год) Юридиче ская концепци я презумпц ии согласия (ПС) Австрия 40, 2 205 Испания 38, 0 230 ПС Португалия 35, 6 310 ПС Бельгия 34, 9 202 США 30, 6 177 Дания 30, 4 124 Франция 30, 3 200 Германия 29, 3 130 ПС Англия 28, 2 94 ПС Швеция 26, 9 91 Норвегия 25, 2 79 Австралия 23, 3 136 ПС ПС

Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.

Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.

Это Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в редакции от 20 июня 2000 № 91-ФЗ) и Федеральный закон от 12 января 1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».

Трансплантация вне закона

Один из основополагающих принципов Закона «О трансплантации органов…» изложен в ст.8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей»:
«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо или его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

В то же время Закон не обязывает медицинских работников испрашивать разрешение родственников на изъятие органов у трупа в момент смерти близкого им человека.

Разработчики Закона, учитывая существующие социально-экономические и морально-этические реалии в стране, сочли целесообразным использовать принцип «неиспрошенного согласия» в соответствии с основополагающими принципами трансплантации человеческих органов, одобренными в 1991 году 44-й сессией Всемирной организации здравоохранения. На этом принципе построены национальные законы о трансплантации в Австрии, Бельгии, Дании и других странах.

Задачи Закона «О погребении и похоронном деле» сформулированы в ст.1 и касаются только вопросов погребения. Однако положения ст.5 «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти» выходят за пределы предмета закона и регулируют отношения в вопросе согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей умершего:

Статья 5.
Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти.
1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее – волеизъявление умершего) – пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
– о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
– о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
– быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
быть подвергнутым кремации;
– о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.
3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

В результате противоречий в указанных законах работа трансплантологов практически оказалась вне правового поля. В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы в качестве законодательной инициативы вносятся проекты, направленные на устранение существующего противоречия и сохранения презумпции согласия:
– «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О трансплантации органов…"»,
– о признании утратившими силу абзацев 2 и 3 п.1 ст.5 ФЗ «О погребении и похоронном деле» и
– проект Закона «О патологоанатомической службе и проведении патологоанатомических исследований в Российской Федерации».

Самый ранний законодательный документ, позволяющий производить забор органов и тканей у трупа для трансплантации, «О порядке проведения медицинских операций» (15 сентября 1937), давал право судебно-медицинскому эксперту в отдельных случаях разрешать изъятие трупного материала для медицинских учреждений, проводящих заготовку и консервацию тканей с целью их трансплантации (7). Закон был далек от совершенства, в нем не была определена процедура констатации смерти, разрешалось производить забор органа непосредственно в морге.

В 1977 году была принята «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации», в 1985 – «Временная инструкция по констатации смерти», в которой впервые прозвучало понятие «смерть мозга» – развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов спинного мозга при работающем сердце (7).

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантации. Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, в трети случаев – инсульты, разрывы аневризмы, обширные инфаркты (5). При современном развитии реаниматологии жизнеспособность сердечно-сосудистой и дыхательной систем при смерти мозга можно поддерживать в течение неопределенно долгого срока, но в этом состоянии невозможна самостоятельная жизнедеятельность организма, восстановление ментальных, интеллектуальных функций.

При подтверждении наличия смерти мозга необходимо избежать гипердиагностики в силу неопытности или корыстных интересов, поэтому констатация смерти мозга производится независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста по функциональной диагностике (для расшифровки ангиограммы и электроэнцефалограммы).

В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации и забору органов. Во всех случаях, когда смерть возникает при сомнительных обстоятельствах, необходимо участие в акте изъятия судебно-медицинского эксперта. Он должен решить правомерность изъятия органов после консультации со следователем, если имеются обоснованные подозрения, что убийство было умышленным. Задача судебно-медицинского эксперта – наблюдение за тем, чтобы изъятие органов не препятствовало проведению экспертизы.

Закон и мораль

Многими религиями запрещается нанесение повреждения телу умершего человека. Со светской точки зрения, смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Выражением этой воли может быть письменное ее изложение (завещание) или устное волеизъявление.

При трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, связанные как с процедурой забора органов, так и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами.

Кому принадлежат органы трупа?

В этом вопросе применяются три подхода: принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора органов.

Рутинный забор пригодных для трансплантации органов у трупов в нашей стране долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. При этом власти по собственному усмотрению могут распоряжаться телом умершего. В этом случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. Однако при этом нарушается право человека распоряжаться своим телом (пусть даже после смерти) и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму.

Американский философ Р.Витч писал: «В обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами, не только при жизни, но, и, в разумных пределах, и после ее окончания» (2).

Презумпция согласия . Данный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции (как самого человека при жизни, так и родственников после его смерти). Вследствие распространенной в России правовой безграмотности этим правом пользуются редко, что, с другой стороны, является благом, так как большинство населения, не доверяя современной системе здравоохранения, с предубеждением относится к забору органов. Из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии и обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях люди (пока не затрагиваются их личные интересы) весьма критично относятся к трансплантологии.

Информированное согласие (презумпция несогласия) предусматривает прижизненное распоряжение донора или согласие членов его семьи после его смерти. Этот тип забора органов применяется в ряде развитых стран (США, Голландия, Португалия). В США в 1968 году принят закон об анатомическом даре (для лиц старше 18 лет) (7). Дар выражается в виде устного изъявления воли или путем заполнений специальной донорской карты.

Этично ли спрашивать у родственников умершего разрешение на забор органов (причем задавать этот вопрос будет врач, который курировал больного)? С одной стороны, это нанесет им дополнительную моральную травму. С другой – отчасти снимает с врача персональную ответственность за принятие решения. Именно поэтому в некоторых американских штатах закон обязывает медиков обращаться к родственникам за разрешением на забор органов.

Справедливое распределение

Важнейшей проблемой трансплантологии является нехватка полноценных донорских органов. Существует несколько теорий справедливого распределения этих дефицитных ресурсов.

Согласно одной из них, следует отдавать предпочтение лицам, чья социальная значимость выше, чем среднестатистического человека, и, следовательно, восстановление их жизнедеятельности сможет принести благо обществу. Так, американец Н.Ришер пишет: «Общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого, потому что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций» (2). В этом случае нарушается принцип справедливости и равноправия. Принося клятву Гиппократа, врач обязуется оказывать помощь людям независимо от их социального и имущественного положения.

В большинстве стран распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. Тем не менее, существуют критерии, лимитирующие этот принцип. Прежде всего, это критерий «лотереи»: при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в листе ожидания как в течение недели, так и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях, предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии).

Существует еще ряд этических проблем. Следует ли «отдавать» полученный орган лицам с асоциальным поведением (например, людям, страдающим наркоманией)? Известно, что наркоман погибает в среднем чрез 5 лет после первой инъекции. Будет ли справедливо лечить подобных индивидов, в то время как в листе ожидания находятся сотни детей, молодых трудоспособных людей?

В России при распределении донорских органов руководствуются, как правило, тремя принципами: совместимость пары «донор-реципиент», экстренность ситуации, длительность нахождения пациента в листе ожидания.

Органы живых доноров

Альтернативой трупному донорству является трансплантация органов живых доноров. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией трупных органов: лучшие непосредственные и отдаленные результаты, более раннее функционирование трансплантата, отсутствие необходимости длительного ожидания операции и ее плановый характер; использование более мягких режимов иммуносупрессивной терапии (6). По данным одного из ведущих трансплантационых центров мира, трехгодичная выживаемость почечных трансплантатов, полученных от идентичных сиблингов, равна 95%, от родственных идентичных доноров – 85% а при при использовании почек, полученных от умерших людей – 65%. Средняя длительность выживания почечного трансплантата, взятого от живых родственных доноров – 15-20 лет, для трупного трансплантата – 7-9 лет (10).

Наибольшая активность по использованию почек живых доноров наблюдается в Норвегии – 16 трансплантаций на 1 млн. населения ежегодно, США – 13, Швеция – 14. Настороженно к данной проблеме относятся в Германии, Финляндии, Австрии, но и они из-за нехватки органов понемногу меняют свое мнение (9).

Этические проблемы при трансплантации почки от живых доноров привлекли к себе внимание сразу же после первых проведенных операций. Доктор Френсис Мур писал: «Впервые в истории медицины общество одобрило процедуру, при которой полностью здоровому человеку наносилось повреждение с целью улучшить существование другого» (4).

Естественно, при подобных операциях существует определенный риск для донора: риск оперативного вмешательства, риск заболевания оставшегося парного органа (редко, но у доноров встречается протеинурия, гипертензия, иногда даже почечная недостаточность). Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимый вред здоровью пациента.

В настоящее время риск удаления одной почки у донора минимален, послеоперационная летальность практически отсутствует (составляет 0,03%) (6), доноры с одной почкой живут длительно. Тем не менее, среди врачей и части общества существует мнение, что использовать органы живых доноров можно лишь в исключительных случаях, когда трупные почки полностью недоступны.

Донорство при данном виде трансплантаций должно отвечать ряду этических требований (2):

– добровольность (отсутствие родственного, административного и финансового принуждения);
– альтруизм (исключение финансовой заинтересованности донора, коммерческой сделки);
– осознанность жертвы.

Донорство недееспособных (в силу возраста или состояния здоровья) лиц не допускается. Однако известны случаи, когда американский суд допускал донорство и от несовершеннолетних. Так, имел место инцидент, когда пересадили почку от психически больного ребенка его брату, не имеющему психопатологии. При этом суд мотивировал свое решение долгосрочными интересами донора: старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему, когда родители будут уже не в состоянии сделать это (2). Также широко известен случай семьи Айяла. 7-летняя Анисса заболела лейкемией. В течение долгого времени ей не могли подобрать донора костного мозга. Родители зачали ребенка, у которого сразу после рождения был проведен забор костного мозга (1).

Тем не менее, приведенные случаи являются исключением из правил. Основой трансплантации органов живых доноров является альтруизм. Необходимо учесть, что не всегда принятие решения бывает добровольным. На донора оказывают давление родственники, друзья, врачи. Особое внимание необходимо уделить возможным донорам из специфических этнических групп, где, например, низко ценится право женщины на свободу выбора. В некоторых трансплантационных центрах любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия (таким образом исключается родственное давление).

В России трансплантация органов от живых доноров законодательно разрешается только при условии их генетически прямого родства с реципиентом. Однако в некоторых странах в последние годы широко используются почки, полученных от живых генетически неродственных доноров – друзей, жен, мужей. Это т.н. эмоциональное, или альтруистическое донорство (11). Существуют как сторонники, так и противники данного метода. Одним из самых серьезных аргументов, выдвигаемых противниками данного метода: возможная криминализация при использовании неродственных доноров.

Число лиц, обращающихся в центры США с желанием добровольно отдать почку или костный мозг, растет. Данный вид альтруизма – альтруизм высшей степени, т.к. при этом часто нет никакой заинтересованности и связи с больным человеком. Многие даже не знают, кому будет пересажен их орган.

Однако только решения, принятого донором-добровольцем, недостаточно. Необходимо оценить правильность принятого решения и возможный вред для здоровья донора. Эту оценку выполняют, как правило, специалисты транcплантационного центра, выступающие с патерналистических позиций. Патернализм в данном случае подразумевает отказ или неохотное согласие с желанием, мнением или действием человека в интересах другого человека. Патернализм вызывается соблюдением этических принципов милосердия и принципа «не навреди». Врач является третьим участником процесса трансплантации наряду с донором и реципиентом. Врач должен профессионально оценить приемлемость решения донора и быть уверенным, что нет противопоказания к донорству, риска для здоровья донора, что волонтер компетентен, его альтруизм мотивирован и что для реципиента трансплантация от живого неродственного донора является оптимальным способом лечения.

В случае отказа врачей использовать почку для трансплантации необходимо открыто сообщить донору причину этого, а также указать центры, где могут быть приняты другие решения.

Таким образом, альтруизм, осознанное согласие, малый риск односторонней нефрэктомии, польза для больного человека, делает живое неродственное донорство этически полностью оправданным. Невозможно по принципам морали запретить свободное решение донора дать свой орган больному человеку, если у того нет альтернативы.

Использование живых неродственных доноров оговаривается рядом условий: процесс должен быть легализован, трансплантационная бригада и реципиент должны быть уверены, что донорство носит альтруистический характер.

Причина смерти – несовершенство законов

Одна из важнейших проблем современной трансплантологии – существенный недостаток донорских органов. Ежегодно в мире выполняется более 26 тыс. операций по трансплантации почки, и их количество неуклонно растет (3). Но, несмотря на увеличение количества операций в абсолютных и относительных цифрах, отмечается рост листа ожидания. Почечный трансплантат получают лишь 15% больных, которым необходима трансплантация почки. Из пациентов, стоящих в листе ожидания трансплантации сердца и/или печени ежегодно, не дождавшись операции, погибают более 20% (10).

Ежегодная потребность России в операциях пересадки почек оценивается в 5-7 тысяч. Последние 5 лет в России выполнялось всего около 300 трансплантаций почки в год.

После начала до сих пор не законченного ситуация катастрофически ухудшилась. Вот данные по Москве:

В 2003-2005 годах использованы органы 172 трупных доноров – в два раза меньше, чем в предыдущие годы. За первый квартал 2006 года изъяты органы всего у 19 доноров.

Потенциальных доноров, погибших от травм или инсультов, в столице бывает до 1500 в год. Но их органы не изымаются: либо непригодны, либо врачи не хотят делать это из-за угрозы судебного преследования.

В московском листе ожидания на пересадку почки стоит более 1000 человек, 66 ждут печень, еще 66 – сердце. По стране ожидающих тысячи, пересадки измеряются десятками (11).

Нищета российского здравоохранения – важная, но не единственная причина того, что сотни, а то и тысячи больных ежегодно умирают, не дождавшись подходящего донора. Для их спасения необходимо прежде всего законодательное решение вопросов трансплантации органов.

Галибин Олег Всеволодович, д.м.н., главный специалист по трансплантологии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга,
Беляева Ирина Геннадьевна, к.м.н., с.н.с. лаборатории трансплантологии НИЦ,
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова.

Список литературы

1. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю., Истомина Л.Б. Правовые аспекты проведения некоторых видов биомедицинских и клинических экспериментов. // Вестник новых медицинских технологий. – 2001. – т.8. – №3 – с.79-82
2. Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.И., Коротких Р.В. и др. Введение в биоэтику. // М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
3. Козлов С.П. Основные достижения в трансплантологии. // Трансплантология и искусственные органы. – 1998. – №4. – с.3
4. Мур Ф. История пересадок органов. // М: Мир – 1973 – 310 с.
5. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга. // Анестезиология и реанематология, – 1992. – №5-6. – с.69-72
6. Розенталь Р.Л. Этические проблемы при трансплантации органов от живых доноров // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – №1. – с.42-47
7. Розенталь Р., Сободев В., Сондоре А. Донорство в трансплантации органов. // Рига: «Звайгзне», – 1987 – 167 с.
8. Bir V.J., Ramos T.L., Danovich G.V. Evalution of living renal donors – a current practice of UNOS transplant centers. // Transplantation. –1995. – 60. – 322-327
9. Chapman J.R., New B. Transplantation. // In J.Chapmen, M.Deierhoi, C.Wight. Organ and tissue donation for transplantation. London, 1997; 1-19
9. Najarian J.S., Chavers D.V., McHagh L.E., Matas A.G. 20 years or more of follow up of living kidney donors. // Lancet. – 1992. – 340 – 807-810
10 Squifflet J.P., Pirson Y., Poncelet A. Unrelated living kidney transplantation. // Transplant Int., – 1990 – 3:32-35
11. Татьяна Батенёва, Верховный суд вновь отменил приговор по «делу врачей». // «Известия науки», 30.03.2006.

На прошлой неделе Конституционный суд РФ в очередной раз , что презумпция согласия на посмертное донорство, то есть предполагаемая готовность каждого совершеннолетнего россиянина стать потенциальным донором органов, не нарушает права граждан.

Если человек при жизни не заявил, что не хочет, чтобы его органы использовались для трансплантации, а после смерти этого не сделали родственники, считается, что умерший был согласен стать донором. При этом в России до сих пор не существует единого регистра, где хранилась бы информация о согласии или несогласии пациентов стать донорами. Можно заявить о своей воле устно в присутствии свидетелей или в письменной форме (тогда нужно заверить документ у нотариуса или руководителя больницы). Но неясно, эффективна ли такая система. Кроме того, врачи сетуют, что почти никто не понимает, что такое смерть мозга, и мнение, что органы забирают у еще живых пациентов, не такая уж редкость.

Не лучше ли ввести в России практику испрошенного согласия, чтобы донором мог стать только тот, кто заявил о своем желании? Почему отказывать в пересадке органов тем, кто сам не хочет быть потенциальным донором неэтично? Что такое смерть мозга и как ее диагностируют?

Михаил Каабак

доктор медицинских наук, руководитель отделения пересадки почки Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

- Презумпция согласия - это звучит страшно. Значит ли это, что тело после смерти человеку уже не принадлежит?

Презумпция согласия - нормальная практика, есть во многих странах, в прошлом году в Великобритании. При этом презумпция согласия и информированное согласие одинаковы по своей гуманности. С точки зрения этики важно, чтобы взрослый человек сам принимал решение о донорстве.

- Могут ли родственники вмешаться?

В России у родственников сообщить о своем несогласии на изъятие органов умершего близкого человека. Закон врачей спрашивать об этом у родственников, но и не запрещает, поэтому как поступит врач - дело личной этики.

- Случаи злоупотребления презумпцией согласия есть?

Улучшить действующее законодательство Конституционный суд призвал еще в 2003 году после . Тогда врачи областной больницы не сумели сказать матери о смерти сына, она сидела у его постели, и чтобы изъять органы, они забрали тело под предлогом проведения исследований. Конституционный суд подтвердил, что презумпция согласия не нарушает права граждан, но практика применения нуждается в уточнении. Этого до сих пор не произошло.

- Что делают, чтобы это больше не повторилось?

Несколько лет назад Минздрав законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)». Если он наконец будет принят, врачей обяжут попытаться связаться с родственниками, чтобы сообщить им о смерти близкого человека. Но, боюсь, врачи, которые хотят избежать разговора с родственниками, легко обойдут этот пункт. Например, мать сидит у постели больного, а ей звонят на домашний телефон. А в случае возникновения судебных разбирательств недобросовестный врач скажет, что на спине женщины, которая у постели сидит, не написано, что она мама. Вот такие вещи могут быть, понимаете?

Самое важное, что есть в последней редакции законопроекта, - создание процедуры, которая позволит при жизни зафиксировать волю человека, как поступать с его органами после смерти. Ходили слухи, что планируется создать базы людей, которые отказались от донорства, и кто-то даже предлагал отказывать таким пациентам в трансплантации. Это, конечно же, глупость и нарушение прав человека, нужно проследить, чтобы ничего такого в новом законе не появилось. Волеизъявление в отношении посмертного донорства должно быть свободным от любого давления, иначе такую практику нельзя считать этичной.

- В России и за рубежом количество трансплантаций похоже или отличается?

Ежегодно в России выполняется около 1000 трансплантаций почки. И это сравнимо с данными западных стран в плане пропорций: количество ожидающих и количество выполняемых трансплантаций.

Михаил Синкин

невролог - клинический нейрофизиолог, старший научный сотрудник НИИ СП им Н.В.Склифосовского

- Мы знаем по сериалам, что после клинической смерти жизнь человека поддерживают в реанимации, пока родственники принимают решение о своем согласии на передачу органов. Разве это гуманно? Ведь если человек дышит - он жив.

- Смерть мозга полностью эквивалентна смерти человека. Это было доказано более 50 лет назад и сейчас принято во всем мире. Современный уровень медицины позволяет пересадить или заменить механически почти любой орган - сердце, легкие, печень или почки. Если же разрушился и погиб мозг, его никак нельзя заменить. Это значит, что человек как личность безвозвратно погиб. Разница между обычной биологической смертью и смертью мозга только в наличии сердцебиения. Все остальные клинические признаки совпадают: отсутствуют дыхание, стволовые рефлексы и мышечный тонус, расширены зрачки. Смерть мозга может произойти исключительно в реанимации, когда есть возможность искусственно поддерживать функции сердца, легких. Если не проводить интенсивную терапию, то с гибелью мозга остановится и сердце.

Прямой связи между констатацией смерти мозга и трансплантацией органов нет. Человек умирает вне зависимости от того, будет он донором или не будет. Чтобы диагностировать смерть мозга, собирается консилиум, в него обязательно входят реаниматолог и невролог, минимум два врача. С 1 января действует обновленный констатации смерти мозга. Требования к процессу диагностики одни из самых строгих в мире. Нужно знать историю болезни, провести компьютерную томографию, анализы на содержание токсических веществ, препаратов, которые могут угнетать сознание. После этого наблюдать за пациентом минимум шесть часов. Это все заносится в специальный протокол, который подписывают несколько врачей. В сложных случаях для подтверждения смерти мозга проводят ЭЭГ и ангиографию, чтобы определить прекращение электрической активности мозга и мозгового кровотока (установлено, если кровь не поступает более получаса, мозг погибает). Чаще чем в 50% случаев при смерти мозга наблюдается так называемый спинальный автоматизм - движения руками или ногами. Это рефлексы замыкаются на уровне спинного мозга, его активность повышается, когда головной мозг перестает функционировать и оказывать тормозное влияние. В таких случаях проводят дополнительные проверки.

Отсутствие самостоятельного дыхания - один из главных признаков смерти мозга. В реанимации многим пациентам в тяжелом состоянии проводится так называемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ), когда за человека дышит аппарат. Поэтому во время диагностики смерти мозга в присутствии членов консилиума пациента на какое-то время отключают от аппарата искусственной вентиляции и смотрят - не появляется ли дыхание. Все проводится по специальной, безопасной для больного процедуре, и если в течение определенного законом времени дыхания нет, значит, дыхательный центр погиб и никогда не восстановится.

Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г. Москва

Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.

Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства. Закон (статья 8 «Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека») не предусматривает, в какой форме должен быть сделан этот отказ. В других странах закон разрешает брать органы для пересадки, только если пациент или его представитель дал на это согласие.

Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям». Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.

Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция», фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут. При этом необходимо учитывать сложнейшую психоэмоциональную ситуацию, в которой находятся родственники погибшего. С одной стороны, возможен вариант, когда врачи могут просто воспользоваться горем и беспомощностью людей и влиять на принятие ими окончательного решения.

С другой стороны, будущие доноры обычно поступают в приемное отделение травматологической больницы в тяжелом состоянии. Иногда уже с погибшим от травмы или гипоксии мозгом. Иногда мозг погибает в ближайшее время после доставки в стационар. С точки зрения обычного человека, такие пациенты еще живы - сердце сокращается. С точки зрения закона такой пациент мертв. Это понимает медицинский персонал, но убедить в этом родственников погибшего бывает крайне трудно.

Если в больнице действует программа заготовки органов для пересадки, то после того, как принято решение о наступлении смерти мозга, откладывать изъятие органов нельзя - поддержание деятельности организма с умершим мозгом стоит очень дорого. Ведь органы для пересадки должны быть в хорошем состоянии и тело с умершим мозгом нужно хорошо «лечить». Это были бы естественные усилия и расходы, если бы речь шла о лечении пострадавшего, но если он уже умер, то такие расходы наносят ущерб всем.

Еще одна проблема - то, что органы для пересадки надо брать только у относительно молодых и практически здоровых людей, у которых организм не подвергся изменениям в результате хронических болезней. Поэтому у людей, умирающих от болезней, органы не берут, а берут только у пострадавших в авариях. Кроме того, организм человека умирает довольно быстро, и органы умирают тоже, поэтому надо изъять органы быстро. В совокупности эти два фактора (берут пострадавших от несчастного случая и спешат со взятием органов) приводят к тому, что в значительном числе случаев родственники и узнать-то о дорожном происшествии не успевают, а у пострадавшего уже изъяли органы и он мертв.

Психологически, по нашему мнению, в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти.

Презумпция несогласия имеет в данном случае ряд неоспоримых положительных сторон. Вот одно из реально существующих решений: о согласии или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани молодого человека спрашивают при вручении ему паспорта - его решение заносится в этот удостоверяющий документ. Конечно, такая форма тоже небезупречна, спорна и трудоемка. Но невозможно спорить с тем, что она все же представляет пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить отношение человека к весьма деликатному вопросу. Кстати сказать, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным «клеймом». Наличие записи часто или нечасто, вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, т. е. в конечном итоге принять продуманное решение.

Зато подобная система создает условия для придания исключительного права личности или ее родственников на определение судьбы своего физического тела, обеспечивает охрану телесной неприкосновенности после смерти человека, снижает потенциальную возможность криминализации данной отрасли медицины, усиливает веру человека в достойное отношение к его телу после смерти.

Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации.
Последний тезис может быть подтвержден данными New et al.. King"s Institute. 1994 г., отраженными в таблице:

Страна	Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год)	Число погибших в ДТП (на 1 млн. населения, в год)	Юридическая концепция презумпции согласия (ПС)
Австрия	40,2	205
Испания	38,0	230	ПС
Португалия	35,6	310	ПС
Бельгия	34,9	202
США	30,6	177	ПС
Дания	30,4	124
Франция	30,3	200
Германия	29,3	130	ПС
Новая Зеландия	28,8	215
Швейцария	28,8	140
Нидерланды	28,5	92
Финляндия	28,5	130
Англия	28,2	94	ПС
Швеция	26,9	91
Норвегия	25,2	79
Австралия	23,3	136	ПС
Канада	22,6	148

Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.

Одной из проблем существующего в Россия «Закона о трансплантации органов и(или) тканей человека - это неопределенность круга родственников, имеющих право принимать решение за погибшего. Этот вопрос вообще не оговорен, хотя очевидно, что подобную ответственность могут брать на себя только ближайшие родственники (родитель, дети, братья/сестры и супруги). Излишнее расширение круга родственников приведет к невозможности получать пригодные для пересадки органы, так как срок их жизнеспособности после смерти человека невелик. Также необходимо уточнить ряд расплывчатых и неоднозначных формулировок, вносящих сложности в трактовку закона.
Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации.- СПб.: Альфа, 1995.
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93.
3. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Серия: «Право и медицина». Фонд «Университет»,2000.
4. В.Л. Попов, Н.П. Попова. Правовые основы медицинской деятельности.- СПб.: Издательство «Деан», 1999.
5. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации // Под редакцией Ю.Д. Сергеева.- М.: «Претор», 1995.
6. Деонтология в медицине (ред. Б.В. Петровский). В 2 томах.-М.: Медицина.- 1988
7. Введение в клиническую трансплантологию (ред. Б.А. Констинов, С.Л. Дземешкевич).- Москва,-1993.- С.391.
8. Петровский Б.В., Белорусов О. С. Деонтологические и социально-правовые аспекты клинической трансплантологии жизненно важных органов. Деонтология в медицине (ред. Б.В. Петровский). Т. 1.-М.: Медицина.- 1988.- С. 206-238.

Во всем мире существует два юридических подхода к решению проблемы донорства органов: презумпция согласия и презумпция несогласия. Первый случай: если человек при жизни не сообщал, что он против трансплантации своих органов, то считается, что после смерти их можно использовать как донорские. Для этого не требуется согласия его родственников. В случае презумпции несогласия (она же - информированного согласия) считается, что человек априори против, и чтобы после смерти его тело стало донором, он должен специально об этом заявить. Обе эти модели одобрены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и успешно применяются во всем мире. Так, например, в США и Великобритании действует презумпция несогласия. В Испании, Австрии и Бельгии - презумпция согласия. Все эти страны - лидеры в области трансплантологии. Испанию, кстати, врачи любят упоминать как пример государства, где общественное мнение по проблеме трансплантации кардинально изменилось всего за три-четыре года.

Сергей Готье: Здесь все дело в широкой пропаганде, страна была буквально набита информацией об успехах трансплантологии. Мне самому не раз приходилось видеть на улицах, на дверях церквей лозунг: "Не стоит забирать свои органы на небеса, там они вам не понадобятся. Оставьте их на земле, и они спасут жизнь другим". У нас, боюсь, массовое сознание изменится еще не скоро.

В России с 1992 года действует презумпция согласия. Однако внедрить ее в практику оказалось не так просто. Елена Фомичева, руководитель отдела координации органного донорства Института трансплантологии и искусственных органов: Закон, принятый 13 лет назад, был создан в соответствии с рекомендациями ВОЗ, однако он требует некоторых изменений и дополнений. Это касается учета тех, кто не желает отдавать свои органы после смерти. Как врачи могут узнать точку зрения мертвого человека? Где именно человек должен написать, что он не согласен? В паспорте? В водительских правах? До сих пор нет юридического механизма, который фиксировал бы позицию человека в отношении посмертного донорства.

В других странах, где, как и в России, принята практика презумпции согласия, существуют базы данных "отказников". Каждый может зафиксировать в ней свое несогласие, а также, если передумает, отозвать его. В случае смерти любого человека так называемые трансплантационные координаторы в первую очередь проверяют, не состоит ли умерший в этой базе. В России такой системы пока нет, и каждый выражает свою волю, как может. О своем несогласии на донорство человек или его близкие (после его смерти) должны заявить сами. Форма заявления не определена, однако достаточно даже письменного или устного заявления в произвольной форме. Как показывает опыт, многие не делают этого, поскольку попросту не задумываются о данной проблеме.

Здесь на первый взгляд возникает противоречие. С одной стороны, малое количество операций объясняется нехваткой органов, которая возникает из-за негативного общественного мнения относительно донорства органов. С другой стороны, в нашей стране действует презумпция согласия, то есть ни у общества, ни даже у родственников потенциального донора хирурги по закону не обязаны спрашивать разрешения.

На самом деле никакого противоречия здесь нет. Хотя формально хирурги не нарушают закон, забирая органы, они часто не решаются это сделать, опасаясь негативной реакции родных умершего. Елена Фомичева: Мне не раз приходилось присутствовать на судебных заседаниях по искам родственников умершего в связи с якобы незаконным изъятием органов. То, что не требуется согласия родственников, является неожиданностью не только для истцов, но порой даже для следователя. Беда в том, что, хотя презумпция согласия была принята законодательно, не было широкой информационной кампании, популяризации донорства. Поэтому известие о том, что у кого-то после смерти изъяли орган, конечно, шокирует непосвященных. К сожалению, многие люди не понимают, что у их умерших родственников изъяли органы, чтобы спасти жизнь другим, а не для того, чтобы эти органы продать и нажиться на их горе.

Сами врачи не заинтересованы в какой-то конкретной формулировке закона и готовы соблюдать какую угодно презумпцию, если она будет адекватно реализована.

Академик Шумаков: Мы не против того, чтобы ввели презумпцию информированного согласия. Однако спрашивать разрешения у родственников у постели умирающего, когда они в подавленном нервном состоянии, бессмысленно. Поэтому нужна более цивилизованная форма - при получении паспорта или когда человек обращается в поликлинику. Кроме того, наше общество еще не созрело для принятия презумпции информированного согласия. Если принять ее сегодня, это окончательно погубит трансплантологию в России. Сначала нужно объяснить людям, что это не варварство, а наоборот, благое дело.

В противном случае Россия рискует повторить печальный опыт Украины. Там до недавнего времени действовал тот же принцип презумпции согласия. Потом правительство приняло закон о презумпции информированного согласия, то есть для того, чтобы труп можно было использовать в качестве донора, стало необходимо получить согласие родственников покойного. С этого момента трансплантация в стране практически прекратилась.

Елена Фомичева: Трансплантология, как любая этическая проблема, всегда будет делить общество на тех, кто за и тех, кто против. Задача в том, чтобы учесть интересы и тех и других. На мой взгляд, презумпцию согласия необходимо сохранить, но подкрепить ее механизмом регистрации несогласия, как это принято в других странах. И кроме того, постоянно разъяснять гуманные цели трансплантации и показывать ее позитивные результаты. Ведь никто не застрахован от того, что в будущем ему самому потребуются донорские органы.